2.2.1. Возникновение «лекарственной инфекции» в странах ЕС и США

Беспрецедентная вспышка сальмонеллеза в Стокгольме (1962 г.), поразившая почти одновременно 237 человек, послужила началом широкого обследования микробиоло­гической чистоты нестерильных лекарственных средств (НЛС). Микробная контаминация НЛС про­водилась в Швеции и странах ЕС, США и Австралии.

Медицинские журналы конца 1960-х гг. публиковали многочислен­ные случаи так назы­ваемой «лекарственной инфекции», т. е. заражения больных лекарственными пре­паратами, содержащими патогенные ми­кроорганизмы. В Англии в 1964 г. в двух глазных больницах наблюдали заражение глазного яблока у 15 пациентов в результате применения примочки, в которой впоследствии были обнаружены микроорганизмы. В 1962–1965 гг. имели место 7 случаев инфекции мочевого тракта у детей – пациентов Бристольской детской больницы после использования раствора хлоргексидина для промывания мочевого пузыря при цисто­скопии. В 1966 г. также в Англии сообщали о послеоперационном за­ражении дыхательных путей в результате использования лидокаиновой мази, применявшейся для анестезии при эндотрахеальной интубации. В 1965 г. зарегистрированы случаи заражения кожных покровов после применения крема, содержащего стероиды.

Во всех упомянутых выше случаях причиной инфекции оказалось наличие микроорганизма Pseudomonas aeruginosa в лекарственных пре­паратах. В 1966 г. в США наблюдали случаи больничной инфекции, вызванной Salmonella cubana, обнаруженной в кармине – красителе, применявшемся для окраски капсул некоторых препаратов. Отмечены случаи заражения легких микроорганизмом Klebsiella pneumonia после ингаляции больных аэрозолем. Список случаев лекарственной инфек­ции, зарегистри­рованных клиницистами, составил несколько томов доклада доктора Каллингса «Микроб­ная загрязненность медицинских препаратов», представленного в 1965 г. Национальным министерством здравоохранения Швеции на рассмотрение риксдага.

Оценивая распределение микроорганизмов в твердых лекарствен­ных средствах, отме­чали, что микробная загрязненность синтетических препаратов была значительно ниже, чем в медикаментах из сырья при­родного происхождения. В большинстве случаев в синтетических пре­паратах общее число бактерий в 1 г не превышало 103, а грибов – 102. Однако в таблетированных витаминных препаратах в 10,2 % образцов было обнаружено свыше 104 аэробных бактерий, а в 6,1 % – более 104 грибов в 1 г. В препаратах из сырья природного происхождения в 44 % образцов содержалось свыше 104 бактерий в 1 г, причем в некоторых из них были обнаружены Escherichia coli и Staphylococcus aureus. В фер­ментных и органопрепаратах в основном обнаруживали споровые бак­терии и микрококки. В препаратах из органического сырья были найдены кишечная палочка, протей и редко анаэробы. Микобиота была представлена видами: Penicillium, Aspergillus, Cladosporium, Paecilomyces, Scopulariopsis и дрожжами. Микробная загрязненность водных лекар­ственных растворов составляла 102–105 бактерий в 1 мл при наличии, как правило, споровых палочек и микрококков. В сиропах общее число микроорганизмов колебалось в пределах 10–104 в 1 мл, в 60 % наи­менований были выявлены Pseudomonas, Serratia и Flavobacter. Грибы в жидких лекарственных средствах почти не встречались.

В 5,0 % препаратов глазных капель, к которым в то время еще не предъявляли требование «стерильность», была обнаружена Р. aeruginosa несмотря на наличие консерванта; 35 % образцов глазных капель было заражено различными видами микроорганизмов, в 17 % образцов обна­руживались грибы. Более 50 % этих препаратов подвергались вторичной контаминации в течение недели после вскрытия флакона. Отмечена меньшая степень контаминации липофильных мазей по сравнению с гидро­фильными, независимо от присутствия или отсутствия в них ан­тибиотиков. Авторы обзора обращали особое внимание на тот факт, что бактерицидные и антисептические препараты, а также консерванты, могут быть источником инфекционных заболеваний в офтальмологи­ческой, урологической и других клиниках. Антисептики (хлоргексидин, гексахлорофен и др.) бывают загрязнены Р. aeruginosa, видами Klebsiella и другими устойчивыми к ним микроорганизмами.

2.2.2. Возникновение «лекарственной инфекции» в РФ

В нашей стране крупномасштабное изучение микробной загряз­ненности НЛС началось в 1973–1974 гг. согласно приказам Минздрава СССР и Минмедпрома. Работу про­водили микробиологи 45 предпри­ятий, выпускающих медицинские препараты и ГОСНИИ по стандар­тизации и контролю лекарственных средств Минздрава СССР. Основ­ными задачами исследования являлись анализ результатов микробио­логического контроля НЛС и сырья, разработка методов контроля, рекомендации в отношении уста­новления норм допустимой микроб­ной загрязненности для отечественных лекарственных средств. За 6 лет (1974–1979 гг.) было проконтролировано более 12000 серий НЛС.

За период с 1973 по 1979 г. наблюдалась ярко выраженная тенденция снижения общего числа микроорганизмов в готовой продукции за счет санитарно-гигиенических мероприятий, проводимых на заводах-изготовителях. Так, в 1973–1975 гг. только 39,4 % отечественных препаратов соответствовали нормам, рекомендованным ВОЗ, а именно: не более 103 аэробных бактерий и 102 грибов в 1 г (мл) НЛС.

В 1976–1977 гг. число таких препаратов возросло до 76,9 %, в 1978–1979 гг. — до 77,6 %. Постоянное повышение качества подтверждается данными позднейших иссле­дований: процентное отношение несоот­ветствия качества НЛС к общей структуре брака по показателю «Ми­кробиологическая чистота» составил в 1994 г. 6,7 %, а в 2002 г. – 5,5 % (Ягудина, 2003). В 1973–1975 гг. патогенные бактерии были выявлены в 9,4 % серий НЛС, в 1976–1977 гг. — в 1,9 %, в 1978–1979 гг. — в 1 % серий.

Следует отметить, что эти данные не дифференцированы и отража­ют средний уровень микробной загрязненности изученных НЛС не­зависимо от природы их сырья. Естес­твенно, что препараты из сырья растительного или животного происхождения в значи­тельно большей степени контаминированы микроорганизмами, в том числе и патоген­ными, чем синтетические лекарственные средства.

В ряде случаев микробная загрязненность отмечалась и у препара­тов, в состав которых входили антибиотики и консерванты. Чаще всего в них обнаруживали P.aeruginosa, спорообразующие бактерии и микромицеты.

Обширный фактический материал послужил основанием для поста­новки вопроса о необходимости обязательного микробиологического контроля качества НЛС и уста­новления допустимых норм количествен­ного и качественного состава микробиоты медицинских препаратов.

В 1972 г. были опубликованы рекомендации ВОЗ и МФФ (Междуна­родной фарма­цевтической федерации), содержащие общие принципы и методы определения микро­организмов в НЛС. Развернулась широкая дискуссия между микробиологами различных стран по вопросу о до­пустимом количестве микроорганизмов в 1 г (мл) лекарственного сред­ства, а также о видах бактерий, которые должны отсутствовать в НЛС.

Приоритет в установлении норм микробной загрязненности принад­лежит ЧССР. Еще в 1954 г, в Фармакопее ЧССР II издания были сфор­мулированы требования в отношении допустимой микробной загряз­ненности таблеток и некоторых других препаратов, соглас­но которым в 1 г (мл) НЛС допускалось наличие не более 50 тыс. жизнеспособных бактерий при отсутствии патогенных микроорганизмов, показателей фекального загрязне­ния и плесневых грибов.

В 1966 г. в Швеции были опубликованы официальные рекомендации «Производ­ственная гигиена и бактериологический контроль в изго­товлении лекарств». В 1967 г. во II издание Международной фармако­пеи было включено указание о том, что степень микробиологической контаминации лекарственных средств не должна превышать степень загрязнения, допускаемую для пищевых продуктов согласно закону со­ответствующей страны.

Следует отметить, что некоторые зарубежные фармацевтические фирмы начали вводить официальные нормативы микробиологической чистоты выпускаемых ими НЛС, не дожидаясь введения этих норм в фармакопеи. Это, в первую очередь, крупные швейцарские компании, некоторые венгерские предприятия и компании США.

При установлении норм микробной загрязненности специалисты-микробиологи фармацевтической промышленности и контрольной службы европейских стран и США столкнулись с целым рядом во­просов, вызвавших бурные дебаты во время обсуждения их целесо­образности и практического значения. Прежде всего, дискутировался вопрос о до­пус­тимом количественном содержании микроорганизмов в нестерильных лекарственных средствах. Исходя из результатов мно­гочисленных исследований в различных странах, которые включали анализ и сопоставление данных о степени микробной контаминации НЛС и уровне заболеваемости при их использовании пациентами, дополненные в случае необходимости испытаниями на добровольцах, допустимое количество микроорганизмов (исключая патогенные) было рекомендовано устанавливать в пределах от 102 до 104 в 1 г (мл) препа­рата. При этом было достигнуто общее соглашение, что установление количественных нормативов должно быть дифференцировано в соот­ветствии со способом применения препарата.

Согласно общепринятому представлению лекарственные препараты не должны содер­жать патогенные бактерии, но проводить микробио­логический анализ, охватывающий все виды патогенных микроорганиз­мов, абсолютно нереально в условиях производственной лаборатории. Микробиологический контроль ограничивается только несколькими видами бактерий, в первую очередь теми, которые могут вызвать ин­токсикацию больного или присутствие которых является признаком не­удовлетворительных санитарно-гигиени­чес­ких условий производства.

При анализе препаратов, принимаемых внутрь, наиболее важными микроорганизмами, на наличие которых должно проводиться испы­тание, являются бактерии семейства Enterobacteriaceae. Представители Enterobacteriaceae могут вызвать инфекцию или пищевое отравление, либо являются индикаторами фекального загрязнения. Испытание на наличие бактерий семейства Enterobacteriaceae в целом в отдельных определенных случаях может быть дополнено специфическим иссле­дованием на Escherichia coli или Salmonella sp. (для препаратов из живот­ного сырья), а также на наличие Р. aeruginosa или Staphylococcus aureus.

В препаратах для местного применения наиболее опасны бакте­рии, вызывающие локальную инфекцию, в первую очередь S. aureus и P. aeruginosa. Выявление кишечных бактерий в этих лекарственных средствах также необходимо для оценки санитарного состояния про­изводства.

Проблема разработки и установления нормативов допустимого со­держания микро­организмов в НЛС тесно связана с выбором методов их выявления и идентификации, обусловливающих эффективность анали­за. Схема испытания должна: 1) быть макси­мально краткой по времени и количеству используемых тестов; 2) включать современные эффектив­ные методы идентификации патогенных бактерий; 3) обеспечивать точ­ность коли­чественного определения микроорганизмов. Достоверность и хорошая воспроизво­димость методов микробиологического анализа являются основой для окончательного заключения о соответствии ми­кробиологической чистоты исследуемого препарата фарма­копейным требованиям.

К концу 1960-х гг. XX века наметились два подхода для установле­ния норм. Ори­гинальный принцип микробиологической оценки НЛС, предложенный в Швеции в 1968 г., получил название «Общее количе­ство бактерий». При изучении производственной гигиены на предпри­ятиях, выпускающих лекарственные средства, была установлена прямая корреляция между санитарными условиями производства и микробной загряз­ненностью готовой продукции. При хороших санитарно-гиги­енических условиях общее число микроорганизмов в 1 г или в 1 мл препарата, как правило, не превышало 102 при отсутствии патогенной микробиоты. Если число микроорганизмов в 1 г НЛС превышало 102, проводили дополнительный контроль на наличие патогенных бактерий: энтеробактерий, P. aeruginosa, S. aureus и др.

В 1968 г. был предложен другой подход, основанный, главным обра­зом, на существу­ющих требованиях для некоторых пищевых продуктов. Метод заключается в подсчете аэробных бактерий и доказательстве от­сутствия (или выявлении) патогенных с помощью специальной схемы исследования. Эти предложения были учтены при разработке норм и методов определения микробной загрязненности НЛС, рекомендо­ванных ВОЗ и МФФ при введении этого вида контроля в национальные фармакопеи.

Согласно рекомендациям ВОЗ, опубликованным в 1974 г., лекар­ственные средства разделили на 4 категории, к каждой из которых предъ­являли особые нормы по показателю «Микробиологическая чистота».

К 1-й категории относили инъекционные препараты, которые долж­ны быть стерильными.

Ко 2-й категории – глазные препараты; препараты, вводимые в по­лости тела, свободные от микроорганизмов; препараты, применяющи­еся местно (для лечения сильных ожогов, открытых ран и т. п.). В 1 г (мл) этих препаратов не допускалось наличие жизнеспособных микро­организмов.

В 3-ю категорию включали другие препараты для местного при­менения (на пораженную кожу, пораженную слизистую оболочку уха, горла, носа). В 1 г (мл) этих препаратов допускалось не более 102 жиз­неспособных микроорганизмов при отсутствии бактерий семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. aureus.

В 4-ю категорию включили все другие препараты, кроме указанных выше. В 1 г или в 1 мл этих препаратов допускалось не более 103 жизне­способных бактерий и 102 клеток грибов (дрожжевых и плесневых) при отсутствии бактерий семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. aureus.

Препараты из природного сырья рассматривались отдельно.

За последние 30 лет неоднократно менялись требования, предъяв­ляемые к НЛС по показателю «Микробиологическая чистота» в европейских странах и в США. Требования микробиологической чистоты лекарственных средств и пищевых продуктов рассматри­вают отдельно, несмотря на то, что значительную часть НЛС принимают внутрь. При­чина этого заключается в различиях между условиями развития и сохранения микроорганизмов в скоропортящихся пищевых продуктах и в фармацевтических препаратах с длительным, как правило, сроком действия.