В решении проблемы профилактики и лечения гнойно-вос­палительных заболеваний и осложнений в неинфекционной клинике главенствующую роль из всех параклинических служб должны играть микробиологические лаборатории, основными задачами которых являются: выделение вобудителя – этиологического агента, его идентификация и определение антибио­тикочувствительности, а также создание баз данных для про­ведения постоянного мониторинга микрофлоры и чувствитель­ности ее к антибактериальным препаратам. Основной особен­ностью микробиологических исследований является тот факт, что микробиологи работают только с чистыми культурами, выделенными из различных биоматериалов. Этот процесс нельзя полностью автоматизировать, и занимает он не менее 18–24 ч. Исключение составляет исследование крови на сте­рильность, для регистрации роста микроорганизмов в этом случае используются автоматические анализаторы, такие как ВАСТЕС (фирма "Becton Dickinson", США). Однако дальней­шие исследования по идентификации выделенных культур и определение чувствительности проводятся и в этом случае с чистыми культурами. Сроки получения готового результата бактериологического исследования зависят от уровня техни­ческого оснащения лаборатории. Применяемые в настоящее время в большинстве лабораторий традиционные методы про­ведения микробиологического исследования позволяют полу­чить результат через 4–7 сут, что практически обесценивает значимость этих исследований для конкретного больного. Ис­пользование микробиологических автоматизированных систем позволяет сократить время идентификации и особенно полу­чения результата по антибиотикочувствительности, однако тя­желым больным с гнойно-воспалительными заболеваниями антибактериальную терапию назначают до получения антибио-тикограммы. Основным принципом эмпирической терапии при этом является выбор препаратов, которые активны в от­ношении основных возбудителей инфекции в конкретном ле­чебном учреждении и даже в отдельных его подразделениях.

В большинстве микробиологических лабораторий до сих пор регистрация и заполнение бланков результатов анализов проводятся вручную, что занимает большое количество време­ни. Ценная информация, содержащаяся в микробиологических журналах, практически не поддается никакой обработке. Так как микробиологические лаборатории обладают ценной ин­формацией о микробиологическом "пейзаже" стационара в це­лом или отдельных его подразделений, а также об уровне чувствительности выделяемых микроорганизмов к антибакте­риальным препаратам, разработка и внедрение в практические лаборатории автоматизированных систем (компьютерных про­грамм) регистрации, учета и проведения всестороннего анализа накопленных данных являются актуальными.

Требования к компьютерным системам регистрации и анализа лабораторных данных. Объем данных на каждого больного, вносимых в компьютерную базу, в разных программах разли­чается незначительно и в основном содержит краткую инфор­мацию о пациенте: фамилия, номер анализа и номер истории болезни, диагноз, отделение, исследуемый биоматериал, виды выделенных микроорганизмов и данные об их чувствительнос­ти к антибактериальным препаратам. В некоторых программах предусмотрено внесение всей информации о больном и резуль­татах анализа по встроенным в программу спискам отделений, диагнозов, выделенных микроорганизмов и т.д. В программах может быть также предусмотрена кодированная система обо­значения данных (отделений, биоматериалов и т.д.) для внесе­ния в базу. При использовании автоматизированных лабора­торных систем – приборных анализаторов – результаты иден­тификации микроорганизмов и определения их чувствитель­ности в базу данных системы регистрации заносятся автома­тически. Для оценки результатов и исключения влияния недо­стоверных данных, полученных в результате проведения иссле­дований по идентификации микроорганизмов и определения антибиотикочувствительности, на общую картину микробио­логического мониторинга и назначения рациональной анти­бактериальной терапии компьютерные программы обязательно должны иметь встроенную экспертную систему оценки.

Система обработки данных должна включать возможность составления статистических отчетов. Пользователь программы должен иметь возможность получить эти данные за любой период времени и контролировать показатели в динамике. По­лучение статистического отчета должно занимать минимум времени.

Эпидемиологический анализ должен предусматривать воз­можность получения следующих данных:

• ведущая микрофлора в лечебно-профилактическом учреж­дении (или его подразделениях);
• чувствительность к антибиотикам выделенных микроорга­низмов;
• динамика перечисленных выше показателей за любой пери­од времени;
• состав выделенных ассоциаций;
• наличие госпитальных штаммов.

Пользователь должен иметь возможность получать перечис­ленные показатели в виде таблиц, гистограмм, диаграмм и другого иллюстративного материала за любой промежуток вре­мени по каждому отделению, по конкретному диагнозу и био­материалу.

Первой отечественной тиражируемой и разрешенной к при­менению Министерством здравоохранения РФ программой был "Журнал микробиолога" ("Восточная Корона", Россия), который с успехом использовался во многих микробиологичес­ких лабораториях лечебных учреждений различных регионов нашей страны в течение более 5 лет. В настоящее время есть возможность использования новой программы "Система микробиологического мониторинга МИКРОБ" (далее СМММ), ко­торая, отвечая современным требованиям, может применяться в клинических микробиологических лабораториях лечебных учреждений, диагностических и научно-исследовательских центров. Далее будет рассмотрено использование в клинике компьютерной системы микробиологического мониторинга на примере СМММ, являющейся образцом подобного рода систем.

Система микробиологического мониторинга МИКРОБ. Архи­тектура СМММ позволяет провести настройку программы на конкретную структуру медицинского учреждения, так как со­став отделений определяется пользователем. Перечень диагно­зов в СМММ составлен по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр Всемирной организации здравоохранения), список антибактериальных препаратов составлен по междуна­родной классификации, перечень таксонов – по последнему изданию "Определитель бактерий Берджи". СМММ является открытой системой, так как в рамках вложенной в нее клас­сификации пользователь может самостоятельно дополнить сле­дующие разделы: антибиотики, диагнозы, биоматериалы, мик­роорганизмы. СМММ позволяет одновременно анализировать порядка 10 ООО анализов (рекомендуемое количество анализов в одном журнале), отслеживая при этом до 400 микроорганиз­мов и неограниченное количество антибактериальных пре­паратов.

СМММ может работать в клинических микробиологических лабораториях с любым уровнем автоматизации. В рамках "Ав­томатизированного рабочего места врача-микробиолога и хи­миотерапевта" на базе планшетного фотометра типа 1ЕМS или Мultiskan результаты идентификации микроорганизмов и оп­ределения их антибиотикочувствительности автоматически пе­реносятся с прибора в СМММ. Программа также может ис­пользоваться как самостоятельный продукт, позволяющий про­водить идентификацию микроорганизмов различных групп при визуальном считывании результатов биохимических реакций и учет антибиотикочувствительности с внесением данных вруч­ную при помощи клавиатуры компьютера.

Ввод данных и их экспертная оценка в СМММ. Способ введения данных антибиотикограммы определяет пользова­тель, выбирая один из двух вариантов: "по степени чувстви­тельности" или "по диаметру зон".

При использовании диско-диффузионного метода при I ва­рианте введения данных пользователь сам определяет степень чувствительности ("R" – устойчивые, "I" – умеренно-устой­чивые, "S" – чувствительные) по диаметру зон задержки роста и вносит их в соответствующее каждому микроорганизму поле. При втором варианте вводятся размеры зон задержки роста (при их определении строго на стандартном агаре Мюллера– Хинтона) в миллиметрах. Интерпретация в степень чувстви­тельности при этом происходит автоматически. При любом способе введения информации система формирует бланк ана­лиза. Сформированный бланк анализа (выделенный один или несколько микроорганизмов с соответствующими антибиоти-кограммами) проходит автоматическую экспертную оценку. Экспертная система в СМММ выполняет 2 функции:

1. Интерпретирует антибиотикограмму, полученную in vitro, исходя из заложенных в нее данных о природной устойчивости отдельных микроорганизмов или их групп, о распространении среди них приобретенной резистентности, а также сведений о клинической эффективности антимикробных препаратов. В хо­де экспертной оценки степень чувствительности микроорга­низма "чувствительный" (S) переводится в "устойчивый" (R) в следующих случаях при наличии данных:

• о природной резистентности. Например, известно, что к полимиксинам природной устойчивостью обладают протеи, серрации, грамотрицательные кокки и вся грамположительная флора. Природной устойчивостью к сульфаниламидам обладают энтерококки, синегнойная палочка и большинст­во анаэробов. К бензилпенициллину и ванкомицину при­родную устойчивость имеют грамотрицательные бактерии;
• о приобретенной резистентности. В настоящее время мно­гие штаммы стафилококков, стрептококков, пневмококков, гонококков, энтеробактерий характеризуются высоким уров­нем приобретенной резистентности к сульфаниламидам. Приобретенная резистентность к природным пенициллинам чаще всего встречается у стафилококков;
• об ассоциированной резистентности. Среди возбудителей нозокомиальных инфекций, чаще всего среди клебсиелл, продукция бета-лактамаз расширенного спектра, опреде­ляющая клиническую неэффективность использования всех цефалоспоринов, связана с высокой частотой ассоцииро­ванной резистентности к гентамицину и тобрамицину. Для метициллинрезистентных стафилококков – ассоциированная устойчивость к макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам, фторхинолонам, ко-тримоксазолу;
• о несоответствии данных чувствительности in vitro клини­ческому эффекту. Например, несмотря на то что аминогли-козиды in vitro активны в отношении гемофилов, шигелл, сальмонелл и легионелл, клиническая эффективность пре­паратов при лечении инфекций, вызванных этими возбуди­телями, не была установлена.

2. Выдает сигнал "Проверьте результат идентификации" в следующих случаях:

• при коррекции "S" на "R" для двух антибиотиков и более в антибиотикограмме для всех видов микроорганизмов, кроме стафилококков, устойчивых к оксациллину или гентамицину;
• при выявлении культур Staphylococcus aureus, резистентных к ванкомицину.

В качестве примера ниже представлен бланк анализа до и после прохождения экспертной оценки в СМММ. Система выдает сообщение: "Проверьте результаты идентификации. Куль­тура Stenotrophomonas maltophilia должна быть резистентна к пи-перациллин/тазобактаму и меропенему". Если врач не изменяет результаты идентификации, то в бланке анализа для этих анти­биотиков степень "S" автоматически заменяется на "R". Экс­пертная система в СМММ таким образом предупреждает назна­чение заведомо неэффективной антибактериальной терапии.

Анализы, прошедшие экспертную оценку, формируют базу данных программы. Список анализов можно отсортировать одним из двух способов: по номеру анализа или по Ф.И.О. пациента. При сортировке по Ф.И.О. врач-микробиолог или химиотерапевт легко может отследить смену микрофлоры или изменение чувствительности микроорганизмов при повторных исследованиях у одного и того же пациента. Кроме того, пред­усмотрен поиск анализов в списке по одному из трех призна­ков: по Ф.И.О. пациента, по номеру анализа или по номеру истории болезни – и отбор анализов через систему параметров отбора. Параметры отбора следующие: период поступления анализов, отделения, диагнозы, биоматериалы, микроорганиз­мы, антибиотики (задаются по названию антибиотиков с ука­занием степени чувствительности).

По заданным параметрам отбора система создает список анализов – "Отобранный список", который можно просмот­реть, отредактировать или распечатать.

Формирование отчетов в СМММ. Для формирования статис­тических и эпидемиологических отчетов необходимо задать пара­метры отчета и указать, какие отчеты требуется сформировать. Выбор параметров отчета аналогичен их выбору в параметрах отбора при формировании "Отобранного списка анализов".

Статистический отчет в СМММ включает сведения о коли­честве:

• выполненных анализов и обследованных больных,
• исследованных биоматериалов,
• положительных высевов,
• выделенных микроорганизмов (монокультур и ассоциаций).

Возможности программы показаны на приведенных ниже выходных формах статистических и эпидемиологических отче­тов, полученных при обработке базы данных Городской кли­нической больницы за 3 мес. Из приведенной Ниже выходной формы статистического отчета видно, что все показатели при­ведены в абсолютных значениях и в процентах (в данном случае от общего количества пациентов и анализов по двум реанимационным отделениям), приводится также динамика этих показателей по месяцам.

Статистический отчет: Количество анализов (% от изученных)

Количество исследованных биоматериалов по каждому от­делению или суммарно по всем выбранным отделениям пред­ставлено в виде абсолютного числа и процента от количества изученных в других отделениях.

Статистический отчет: Количество биоматериалов

Количество положительных высевов в выбранных (или во всех) отделениях может быть представлено общим числом, а также в динамике по месяцам с перечислением всех изученных биоматериалов.

Статистический отчет: Количество положительных высевов

Справка по количеству выделенных микроорганизмов мо­жет быть получена на любом уровне их классификации, как за весь указанный период времени, так и в динамике по месяцам.

Статистический отчет: Количество микроорганизмов

Аналогично можно получить выходные формы отчетов по количеству выделенных монокультур и ассоциаций.

Статистический отчет: Количество монокультур

Статистический отчет: Количество ассоциаций

Для врачей-химиотерапевтов и клиницистов наибольшее значение имеют данные, получаемые при проведении эпиде­миологического анализа.

Эпидемиологический отчет в СМММ. Возможности прог­раммы показаны на приведенных ниже выходных формах эпи­демиологических отчетов, полученных при обработке базы данных Городской клинической больницы за 3 мес. Эпидемио­логический раздел в СМММ предназначен для проведения постоянного мониторинга микрофлоры, вызывающей воспали­тельные и гнойно-септические заболевания и осложнения, сле­жения за уровнем антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, а также для выявления штаммов, подозрительных на госпитальные, с использованием для их поиска признака полирезистентности к антибактериальным препаратам.

Эпидемиологический раздел включает возможность расчета следующих показателей:

• спектр микроорганизмов с учетом исключения одинаковых микроорганизмов, выделенных от одного больного при по­вторных исследованиях;
• чувствительность микроорганизмов или их групп/подгрупп к антибактериальным препаратам с учетом исключения оди­наковых по чувствительности одних и тех же микроорганиз­мов у одного больного при повторных исследованиях;
• активность антибактериальных препаратов в отношении вы­деленных микроорганизмов или их групп/подгрупп;
• количество и состав выделенных ассоциаций;
• результаты поиска госпитальных штаммов по признаку полирезистентности не менее чем к четырем антибактери­альным препаратам при полной идентичности показателей степени чувствительности к другим изученным препаратам в антибиотикограмме.

Во всех формах отчетов предусмотрена возможность прове­дения расчетов за любой промежуток времени, по всем отде­лениям, биоматериалам, диагнозам, выделенным микроорга­низмам и антибиотикам. Все эти показатели могут быть пред­ставлены в динамике по месяцам. Выходные формы имеют вид таблиц или графических изображений (рис. 17.8).

Спектр микроорганизмов – это упорядоченный по частоте встречаемости (в абсолютных единицах и в процентах по отношению ко всем выделенным) список микроорганизмов либо групп/подгрупп микроорганизмов согласно их классификации. В данном разделе "Эпидемиологического отчета" в отличие от похожего раздела "Статистического отчета" в число культур не входят повторные высевы одних и тех же микроорганизмов от одного больного. Исключение выделенных повторно одинаковых культур у одного и того же больного позволяет получить истин­ную картину ведущей микрофлоры в лечебном учреждении.

Рис. 17.8. Представление данных в программе "МИКРОБ". Спектр микроорганизмов.

Из данных "Статистического отчета" видно, что количество выделенных микроорганизмов – 151, в то время как в «Эпи­демиологическом отчете "Спектр микроорганизмов"» их всего 126. Отчетливо видно влияние этого фактора и при определе­нии ведущей флоры.

На примере микроорганизмов рода Pseudomonas ниже пока­заны данные по чувствительности их к изученным антибиоти­кам. Аналогичные данные можно получить по отдельным так­сонам этого рода.

Эпидемиологический отчет: Чувствительность микроорганизмов

Из приведенных данных видно, что изменение чувствитель­ности к препаратам в ходе лечения также учитывается для получения истинной картины уровня антибиотикорезистентности. Например, в таблице представлена характеристика анти-биотикорезистентности 27 штаммов рода Pseudomonas к цефепиму, выделенных от 24 больных, так как в начале лечения все штаммы были чувствительными, а в ходе лечения два штамма стали умеренно устойчивыми, а один – резистентным.

Ниже приведена обобщенная справка об активности анти­биотиков в отношении всего спектра изученных микроорга­низмов. На основании этой справки химиотерапевт может со­ставить заявку о закупке аптекой антибактериальных препара­тов и о распределении их по отделениям лечебного учреж­дения.

Эпидемиологический отчет: Активность антибиотиков

Кроме перечисленных отчетов, СМММ обеспечивает полу­чение сводной справки, включающей краткие статистические данные и сведения об уровне резистентности ведущей микро­флоры к антибактериальным препаратам. Ведущая микрофлора в СМММ – это восемь микроорганизмов, наиболее часто вы­деляемых из различных биоматериалов или из одного конкрет­ного биоматериала, конкретного диагноза и т.д. Ведущая мик­рофлора составляет более 80 % по отношению ко всем выде­ленным микроорганизмам. В качестве примера далее приве­дены данные по реанимационному отделению за 1 год. При­веденные данные свидетельствуют об уникальности сведений о микробном пейзаже и уровне антибиотикорезистентности не только для каждой клиники, но и для каждого отделения в рамках одного лечебного учреждения.

Большую угрозу эпидемиологическому благополучию лечеб­ного учреждения представляют госпитальные инфекции, связанные с распространением в стационарах полирезистентных к антимикробным препаратам штаммов микроорганизмов. Вы­явление таких штаммов, прерывание путей их распростране­ния – одна из важных и трудно решаемых задач микробиоло­гической и эпидемиологической служб. В СМММ автомати­чески осуществляется поиск штаммов микроорганизмов, резистентных к четырем и более антибактериальным препара­там при полной идентичности антибиотикограммы на осталь­ные приведенные в анализе антибиотики. При наличии других маркеров идентичности штаммов поиск может осуществляться и по ним. Результат поиска – список выбранных полирезис­тентных микроорганизмов с указанием для каждого из них количества и перечня антибиотиков, к которым данный мик­роорганизм устойчив.

СМММ дает возможность отобрать списки пациентов, у которых выделены полирезистентные штаммы. Далее представ­ляется возможность просмотра и распечатки анализов с ото­бранным микроорганизмами, на основании чего делается за­ключение о наличии признаков госпитального штамма и воз­можных путей его передачи.

Эпидемиологический отчет: Список отобранных анализов

Возможности СМММ. Современные требования к компью­терным программам, предназначенным для эффективного ве­дения журнала микробиологической лаборатории, изложены ниже. Такие программы должны обеспечивать (на примере СМММ):

• бактериологам – проведение идентификации микроорга­низмов различных групп с использованием коммерческих тест-систем, ведение базы данных, выдачу результатов ана­лизов, прошедших экспертную оценку, и составление отче­тов со значительной экономией времени;
• эпидемиологам – получение сведений о смене микрофлоры в лечебном учреждении и наличии госпитальных штаммов для своевременного проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий с целью профилактики внутрибольничных инфекций;
• лечащим врачам и химиотерапевту – сведения о ведущей микрофлоре в отделениях при конкретных диагнозах и дан­ные по антибиотикорезистентности, позволяющие до полу­чения антибиотикограмм назначать антибактериальную те­рапию и разрабатывать алгоритмы рациональной антибиотикотерапии конкретных нозологических групп заболева­ний;
• руководителям аптек – сведения о наиболее активных пре­паратах в целом по учреждению и по отдельным его под­разделениям для закупок препаратов и их распределения по отделениям.