Вторичные иммунодефициты характеризуются приобретенным дефектом иммунной системы и проявляются в неспособности осуществлять реакции клеточного или гуморального иммунитета. Общий механизм возникновения таких дефектов заключается в нарушении естественно существующих взаимодействий между рецепторами клеток и циркулирующими иммуноглобулинами под влиянием стрессовых и патогенных агентов и воздействий. Вторичные иммунодефициты наиболее часто выявляются при инфекциях, СПИДе, тяжелых травмах и ожогах, уремии, злокачественных новообразованиях, при проведении иммуносупрессивной, лучевой и химиотерапии. Продолжительность периода иммунных нарушений может быть кратковременной, и восстановление функциональной активности отдельных звеньев иммунной системы происходит самостоятельно после прекращения действия повреждающего агента или сохраняется в течение длительного времени, что требует проведения иммунокорригирующих мероприятий.
При оценке клеточного иммунитета определяют как абсолютное количество лимфоцитов различных популяций, так и их соотношение (относительное количество). Общее количество лимфоцитов основных популяций в крови взрослых в норме представлено в табл. 16.8.
Таблица 16.8. Нормальное содержание лимфоцитов основных популяций в крови взрослых людей
Лимфоциты |
Относительное количество, % |
Абсолютное количество |
CD3+ – общее количество Т-лимфоцитов |
58-76 |
1,1-1,7∙109/л |
CD4+ – Т-хелперы |
36-55 |
0,4–1,1∙109/л |
CD8+ – Т-цитотоксические |
17-37 |
0,3-0,7∙109/л |
CD16+- N К-клетки |
6-26 |
– |
CD20+ – В-лимфоциты |
8-19 |
0,9-0,38∙ 109/л |
CD25+ – Т-лимфоциты с рецепторами к ИЛ-2 |
13-24 |
– |
CD4+/CD8+ (ИРИ) |
1,5-2,5 |
Примечание. ИРИ – иммунорегуляторный индекс.
При нарушении Т-клеточного звена иммунной системы резко снижаются количество и функциональная активность лимфоцитов периферической крови, нарушается баланс их субпопуляций.
Увеличение относительного количества В-лимфоцитов наблюдается во второй половине нормально развивающегося воспалительного процесса, при вирусных инфекциях, аутоиммунных и системных заболеваниях, в начальном периоде СПИДа, при хроническом лимфолейкозе. Повышение числа В-лимфоцитов при снижении уровня Т-лимфоцитов свидетельствует о наличии воспалительного процесса в лимфатических узлах. Снижение уровня В-лимфоцитов наблюдают при физиологической гипогаммаглобулинемии у детей в возрасте 3–5 мес, при новообразованиях иммунной системы, лечении цитоста-тиками и иммунодепрессантами, после удаления селезенки, при тяжелых хронических гнойных инфекциях (эмпиема плевры).
Увеличение общего количества Т-лимфоцитов наблюдается при остром и хроническом лимфолейкозе, синдроме Сезари. Высокий уровень Т-лимфоцитов на фоне яркой картины воспалительного процесса является неблагоприятным признаком, указывающим на вялое течение процесса с тенденцией к хро-низации. Снижение количества этих клеток сопровождает течение бактериальных, вирусных, протозойных инфекций с затяжным течением, злокачественные опухоли, тяжелые ожоги, травмы, стресс, наблюдается при старении, лечении цитоста-тиками, иммунодепрессантами, при облучении, лейкозе.
Изменение соотношения CD4/CD8 в сторону повышения (до 3,0) отмечено в острой фазе различных воспалительных заболеваний за счет повышения уровня CD4 и снижения уровня CD8. Повышение ИРИ сопровождает все аутоиммунные и хронические вирусные инфекции. Снижение ИРИ до значений ниже 1,0 за счет повышения уровня CD8 наблюдается при саркомах, а за счет снижения CD4 – при СПИДе, туберкулезе, на фоне приема кортикостероидов, при недостаточности питания.
NK-клетки (CD16+) – клетки-эффекторы, ответственные за противоопухолевый, противовирусный и трансплантационный иммунитет. Снижение их количества связано с развитием онкологических заболеваний, утяжелением течения вирусных инфекций, а повышение – с кризом отторжения пересаженных органов у реципиентов.
Т-лимфоциты с рецепторами к интерлейкину (CD25) стимулируют антителообразование и цитотоксичность. Снижение их количества свидетельствует об иммунологической недостаточности клеточного звена иммунной системы. При гиперактивности число этих клеток возрастает, что бывает при аллергических заболеваниях, кризе отторжения, в остром периоде первичной инфекции при контакте с тимусзависимыми антигенами. При тяжелых травмах, стрессе, тяжелых вирусных и бактериальных хронических инфекциях количество этих клеток снижается.
Для оценки состояния противоинфекционного иммунитета в клинической практике используют методы, характеризующие состояние системы комплемента, активность фагоцитоза, уровень иммуноглобулинов основных классов и специфических антител.
Для диагностики госпитальных инфекций наиболее широко применяются методы пассивной латекс- или гемагглютинации издммуноферментный анализ, с помощью которых проводят полуколичественное определение содержания специфических антибактериальных антител в исследуемом материале. При трактовке результатов исследования необходимо учитывать особенности иммунного ответа при попадании в организм бактериальных антигенов – сроки появления антител в сыворотке крови и Ивеледовательность в ходе иммунного ответа синтеза антител, относящихся к разным классам иммуноглобулинов.
В большинстве случаев причиной развития хирургической инфекции являются условно-патогенные микроорганизмы. Однако факт обнаружения антител против условно-патогенных микроорганизмов в сыворотке крови еще не является основанием к утверждению об этиологической значимости соответствующего возбудителя у данного пациента. Образование антител объясняется широким распространением условно-патогенных микроорганизмов как во внешней, так и во внутренних средах организма. В частности, S. aureus – микроорганизм, который обитает на слизистых оболочках носовых ходов и во влажных участках кожных покровов у 40 % здоровых людей, распространено также его носительство в желудочно-кишечном тракте. Поэтому у большинства практически здоровых людей обнаруживаются антитела к стафилококку в титрах от 1:40 до 1:320. Более высокие титры, достигающие величин 1:5120– 1:10 240, регистрируются у хронических носителей стафилококка.
При первичном контакте с возбудителем диагностическое значение имеет определение специфических титров антител, относящихся к классу IgM. Обнаружение антител этого класса в высоких титрах в течение первых 2 нед от начала заболевания также имеет диагностическое значение. У хронических носителей при обострении стафилококковой инфекции синтезируются антитела класса IgG по типу ускоренного вторичного ответа. И в том, и в другом случае утверждать об этиологической значимости конкретного возбудителя в развитии гнойно-воспалительного процесса можно лишь тогда, когда при исследовании парных сывороток с интервалом не менее 7 дней происходит более чем двукратное увеличение титров.
Титры антител к другим условно-патогенным микроорганизмам, например кишечной и синегнойной палочкам, протеям, стрептококку, пневмококку, у здоровых людей колеблются от 0 до 1:80. Носительство этих бактерий при отсутствии клинических признаков наличия гнойного очага также сопровождается увеличением титров соответствующих антител до 1:160 – 1:640, которые не имеют тенденции к возрастанию при проведении повторных исследований.
Повышение уровня противобактериальных антител при развитии инфекционного процесса, соответствующее описанной выше динамике, возможно лишь у пациентов, не имеющих функциональных нарушений клеточного звена иммунной системы. При функциональной недостаточности макрофагально-фагоцитарного и В-клеточного звеньев иммунной системы вследствие нарушения презентации антигенов и(или) синтеза специфических антител, а также при продукции антител с низкой связывающей способностью увеличения титров антител не наблюдается даже при бактериологическом подтверждении наличия соответствующих возбудителей в отделяемом из очагов инфекции. Это указывает на наличие у пациента иммунных нарушений и необходимость проведения соответствующей коррекции.
О функциональной недостаточности фагоцитарного звена иммунной системы можно заключить по отсутствию тенденции к увеличению числа и повышению метаболической активности фагоцитирующих клеток у пациентов с клиническими признаками гнойного процесса (абсцессы, перитонит, флегмона, медиастинит, нагноение послеоперационных ран и т.п.) по сравнению с нормальными величинами.
Недостаточность гуморального звена проявляется в форме общей или селективной гипогаммаглобулинемии, клиническими проявлениями которых являются рецидивирующие гнойно-септические заболевания.
Интерфероновый статус у здоровых людей характеризуется следующими количественными параметрами тестов 1-й ступени:
- ИФ сывороточный – <, 2–8 МЕ/мл;
- ИФ-а - 640-1280 МЕ/мл;
- ИФ-у - 128-256 МЕ/мл;
- ИФ спонтанный – < 2 МЕ/мл.
Оценивая информативность показателей ИФ-статуса, можно судить об иммунореактивности организма in situ. Кроме того, повышение титров сывороточного ИФ может свидетельствовать об острой фазе заболевания. Существуют прямая связь между показателями ИФ-α и ИФ-γ и тяжестью заболевания и обратная связь с количеством сывороточного ИФ.
Снижение продукции ИФ-α и ИФ-γ говорит о дефектности системы ИФ (врожденной или приобретенной) и является показанием к проведению ИФ-стимулирующей терапии. Тестирование аномального, кислотолабильного ИФ-α в сыворотке крови доноров или практически здоровых людей может служить преклиническим маркером первичных или вторичных ИФ-дефицитов.
Низкая продукция ИФ у лиц старше 50 лет без явных причин может быть преклиническим маркером онкологических заболеваний. Восстановление (нормализация) показателей ИФ-статуса обычно совпадает с процессом выздоровления.
Определение ИФ-статуса в динамике при использовании препаратов экзогенного ИФ, индукторов ИФ или иммуномодулятяров может служить критерием чувствительности к ним здоровых людей и эффективности проводимой терапии у больных.