Антибиотикорезистентность в настоящее время является одной из самых серьезных угроз мировому здравоохранению. Возбудители пищевых зоонозов также могут обладать антибиотикорезистентными свойствами, что значительно усугубляет их социально-экономический ущерб.

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В 1947 г. один из первооткрывателей стрептомицина Зельман Ваксман, награжденный за это Нобелевской премией, дал классическое определение антибиотика: «Антибиотик — это химическое вещество, продуцируемое микроорганизмами, которое обладает способностью ингибироватъ рост и даже разрушать клетки бактерий и других микроорганизмов».

Антибиотики продуцируют бактерии, грибы, реже — другие организмы. К наиболее важным для медицины группам антибиотиков относятся: пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, амфениколы, макролиды, аминогликозиды, полимиксины, карбапенемы, гликопептиды и др. В то же время в медицине активно применяются и синтезированные человеком, не имеющие природного аналога группы антибактериальных средств, в том числе фторхинолоны, сульфаниламиды и т. д.

Устойчивость к антибиотикам и синтетическим антибактериальным средствам принципиальных различий в механизмах возникновения и распространения не имеет, поэтому в современной научной литературе и документах международных организаций, таких, как ВОЗ и МЭБ (Всемирная организация по охране здоровья животных, до 2003 г. — Международное эпизоотическое бюро), чаще можно встретить термин «антимикробные средства» (англ. antimicrobials) как более широкое понятие.

Антимикробные средства активно применяются и в ветеринарии, при этом большинство классов антимикробных средств — общие для ветеринарии и медицины. Так, составленный МЭБ «Список важных для ветеринарии антимикробных средств» содержит представителей почти всех классов препаратов, используемых в медицине. Исключение составляют главным образом канцерогенные препараты, которые в медицине применяются несмотря на риск, но в животноводстве запрещены из-за наличия их остатков в продуктах питания, например нитрофураны и нитроимидазолы.

Согласно определению Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control — ECDC): «Устойчивость к противомикробным агентам — это способность микроорганизма (например, бактерии, вируса или паразита, такого, как малярийный плазмодий) противостоять воздействию антимикробного агента».

Решение проблемы устойчивости микроорганизмов актуально не только для антибактериальных препаратов, но также для дезинфектантов, противогрибковых, противопаразитарных, противовирусных средств и других антимикробных агентов, но в настоящей главе речь пойдет об устойчивости зоонозных бактерий к антибактериальным препаратам, которую мы для удобства называть «антибиотикорезистентностью».

В русскоязычной литературе в последние годы для обозначения устойчивости к антимикробным препаратам и другим агентам распространена аббревиатура УПП (Устойчивость к Противомикробным Препаратам), иногда используют термин «антимикробная резистентность», который является некорректным переводом английского термина «antimicrobial resistance» (устойчивость к антимикробным агентам).

ВИДЫ И МЕХАНИЗМЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

У бактерий известны следующие биохимические механизмы устойчивости к антибиотикам: модификация мишени действия, инактивация антибиотика, активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс), нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки, формирование метаболического «шунта» (т. е. формирование «обходного» метаболического пути вместо пути, блокированного связыванием антибиотика с мишенью).

Антибиотикорезистентность может быть природной и приобретенной.

Истинная природная устойчивость характеризуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия антибиотика или недоступности мишени вследствие первично низкой проницаемости клеточной стенки. Также природная устойчивость может быть обусловлена ферментативной инактивацией и эффлюксом антибиотика, образованием микроорганизмом биопленок. Природная антибиотикорезистентность является постоянным видовым признаком микроорганизмов. Клиническое применение антибиотика в этом случае не имеет смысла.

Под приобретенной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Возможны ситуации, когда большая часть микробной популяции проявляет приобретенную устойчивость. Формирование резистентности во всех случаях обусловлено генетически: мутацией или приобретение клеткой новых генов из подвижных генетических элементов — плазмид, транспозонов, интегронов, геномных островков и др.

Также в последние годы выделяют и изучают адаптивную устойчивость, которая представляет собой обратимую устойчивость, демонстрируемую бактериями в присутствии сублетальных концентраций антибиотиков или последовательно увеличивающихся их концентраций. В отсутствие воздействия антибиотика фенотип возвращается в исходное, чувствительное состояние. Возникновение адаптивной устойчивости объясняют эпигенетическими механизмами (изменением активности генов, не затрагивающих последовательности ДНК), гетерогенностью микробной популяции, высокой скоростью мутаций, активацией эффлюкса и образованием биопленок.

Приобретенную устойчивость удобно делить на микробиологическую и клиническую. Микробиологическая устойчивость характеризует отличие в чувствительности к антимикробным средствам у части популяции, несущей гены устойчивости, от части популяции «дикого типа», не имеющей генов устойчивости.

При этом, даже имея экспрессирующиеся гены устойчивости, микроорганизм может сохранять чувствительность к терапевтическому воздействию антимикробных средств, поскольку устойчивости может быть недостаточно для противостояния тем высоким концентрациям препаратов, которые применяются для лечения, т. е. инфекцию, вызываемую микроорганизмом, обладающим «микробиологической» устойчивостью, можно будет вылечить антибиотиком в обычной дозировке.

Клиническая устойчивость характеризует устойчивость микроорганизма к терапевтическому воздействию антимикробного средства. При этом из-за различных режимов терапевтического воздействия (дозировки, продолжительности, способе введения и т. д.) могут значительно различаться и критерии наличия клинической устойчивости. Например, в одной стране изолят может быть признан клинически устойчивым, в другой — чувствительным.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ

Гены устойчивости имеют очень древнее происхождение, и, по всей видимости, эволюционировали вместе с бактериями. В образцах осадков из арктической вечной мерзлоты возрастом 30 ООО лет были обнаружены гены устойчивости к антибиотикам из групп бета-лактамов, тетрациклинов и гликопептидов. Гены, кодирующие бета-лактамазы (ферменты, расщепляющие бета-лактамные антибиотики) и эффлюксные помпы (механизмы активного выведение антибиотика из микробной клетки) были выделены из образцов кишечной микрофлоры Тирольского человека (найденной в Альпах мумии возрастом более 5000 лет).

Таким образом, гены устойчивости к антибиотикам, а соответственно, и устойчивые микроорганизмы, были распространены в природе еще задолго до открытия и практического применения антибиотиков человеком. Интересно, что в природе гены устойчивости к антибиотикам могут быть необходимы микроорганизмам как для защиты от антибиотиков, вырабатываемых другими микроорганизмами, так и выполнять совершенно другие, никак не связанные с антибиотиками функции, например бета-лактамазы, участвуют в синтезе клеточной стенки, а эффлюксные помпы — в транспорте сигнальных молекул из удалении из клетки токсичных веществ. В «доантибиотиковую» эру гены устойчивости имели преимущественно хромосомную локализацию.

С момента открытия и начала практического применения антибиотиков человеком начался второй этап эволюции антибиотикорезистентности. Масштабное использование антимикробных средств явилось фактором увеличения селективного давления — явления, благодаря которому микроорганизмы, изначально имеющие гены устойчивости к антибиотикам или приобретшие их в результате мутаций, либо горизонтального переноса генов, получают конкурентное преимущество, в результате чего активно распространяются. Селективное давление имеет место и в природе, поскольку микроорганизмы активно вырабатывают антибиотики.

В условиях значительно возросшего селективного давления роль генов, первоначально имевших другие функции, свелась к защите бактерий от антибиотиков. На втором этапе эволюции антибиотикорезистентности ключевую роль в распространении устойчивости стали играть подвижные генетические элементы.

Существует два основных пути возникновения и распространения антибиотикорезистентности в организме человека и животных при воздействии антибиотиков: прямой путь — селекция устойчивых мутантов патогенных бактерий и непрямой — селекция резистентных бактерий среди комменсальной флоры с последующей горизонтальной передачей генов резистентности патогенным микроорганизмам. В ряде случаев было показано, что ключевую роль сыграл второй путь, но в целом определить, насколько важна его роль, затруднительно.

Почти всегда селекция устойчивых микроорганизмов происходит по Дарвиновской модели в соответствии с концепцией «окна селекции мутаций», т. е. для отбора устойчивых бактерий концентрация воздействующего антибиотика должна находиться в определенном диапазоне. Слишком низкие концентрации не будут подавлять ни устойчивые, ни чувствительные клетки. Никакой селекции не произойдет, а слишком высокие, наоборот, будут подавлять даже клетки с механизмами устойчивости, и они опять не получат никакого преимущества.

С проблемой устойчивости патогенных бактерий к антимикробным средствам человечество столкнулось сразу после начала их практического использования. Так, эффективность первой в истории успешно примененной (в 1930-х гг.) группы антимикробных средств — сульфаниламидов, была серьезно поколеблена приобретенной вследствие мутаций устойчивостью, распространяющейся через плазмиды. Еще в 1940-х гг., при внедрении в клиническую практику первого антибиотика — пенициллина (был открыт сэром Александром Флемингом в 1929 г.) и других антимикробных средств, появившаяся вследствие этого резистентность к ним, в том числе и множественная, оказалась проблемой для лечения пациентов.

Открытый в эти же годы Зельманом Ваксманом первый антибиотик из группы аминогликозидов — стрептомицин был ценен для медицины в том числе и потому, что продемонстрировал эффективность в отношении бактерий, устойчивых к пенициллину.

С тех пор было открыто и внедрено в практику значительное количество новых классов антимикробных препаратов, но следствием их применения неизменно является появление и распространение к ним устойчивости. С конца XX в. внедрение в клиническую практику новых классов антибиотиков резко замедлилось, с начала 2000-х гг. было открыто всего два новых класса антимикробных средств.

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ

В последние годы активно исследуются механизмы образования и распространения антибиотикорезистентности в окружающей среде.

Показано увеличение распространения устойчивых бактерий и генов устойчивости в почве в результате попадания в нее антибиотиков с отходами животноводческих предприятий. Попадая с фекалиями в окружающую среду устойчивые бактерии могут в результате загрязнять продукты питания как животного, так и растительного происхождения.

Исследователи пришли к выводу, что в процессе распространения антибиотикорезистентности играет роль общая совокупность в окружающей среде патогенных, комменсальных и свободно живущих бактерий, бактериофагов и мобильных генетических элементов, которая являются резервуаром резистентности, так называемой резистомой. Из резистомы патогенные бактерии могут получать гены устойчивости путем горизонтального переноса (конъюгации, трансформации, трансдукции). Для некоторых клинически значимых генов резистентности была показана возможность передачи их патогенными микроорганизмами от комменсальных и свободноживущих микроорганизмов в окружающей среде.

Здесь можно обратить внимание на то, что окружающая среда — резервуар значительного большего разнообразия генов резистентности, чем выделяют у патогенных микроорганизмов, причем разные экосистемы содержат разные гены, в том числе и на мобильных элементах.

Интересно, что наличие генов антибиотикорезистентности может влиять на чувствительность бактерий к факторам окружающей среды. Так, ирландские ученые установили, что наличие генов, определяющих множественную устойчивость к антибиотикам у сальмонелл, может приводить к снижению чувствительности к термическому воздействию, в то время, как Е. coli 0157:Н7, напротив, делает более уязвимым к нагреванию.

ВКЛАД ВЕТЕРИНАРНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ
В МЕДИЦИНСКУЮ ПРОБЛЕМУ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНОСТИ

В первую очередь фактором распространения опасных для людей устойчивых патогенов является применение антибиотиков в медицине, особенно этот процесс ускоряет неправильное применение антимикробных средств. Однако вклад вносит также и чрезвычайно активное применение антимикробных средств в животноводстве.

Например, в США 80 % от общих объемов применения антибиотиков приходится на сельское хозяйство, при этом из них 70 % приходится на классы антибиотиков, применяемые в медицине. В Европе количество применяемых в животноводстве антибиотиков также превышает таковое для медицины и составляет порядка 75 %.

Антибактериальные средства в животноводстве применяются для лечения и профилактики инфекций, а также в качестве стимуляторов роста животных.

Существуют многочисленные научные данные, подтверждающие, что применение антибактериальных средств в животноводстве является ключевым фактором появления и распространения в животноводческих хозяйствах антибиотикорезистентных бактерий. Устойчивые патогены могут затем заражать людей тремя основными способами: через прямой контакт с животными, через пищевые продукты животного происхождения и через окружающую среду.

Нельзя исключать и того, что остатки антибиотиков в продуктах питания животного происхождения могут являться фактором селекции устойчивых бактерий и (или) генов устойчивости в организме человека.

Проведенный по заказу ВОЗ мета-анализ научных исследований выявил 89 исследований с достоверными данными о том, что ограничение объемов применения антимикробных средств в животноводстве приводит к снижению антибиотикорезистентности у бактерий, выделяемых от животных, и четыре работы, показывающие, что отказ от антибиотиков в животноводстве приведет к снижению чувствительности патогенов, выделяемых у людей.

Особенно опасно в отношении развития резистентности использование антибиотиков в сублетальных дозах для стимуляции роста, активно начавшееся с 1950-х гг. Точный механизм этого явления до сих пор не установлен, но добавляемые в небольших количествах в корм антибиотики действительно вызывают увеличение привесов.

Великобритания была первой страной, где в 1960-х гг. поставили вопрос о том, существует ли риск антибиотикорезистентности для людей от применения антибиотиков в животноводстве, и специально созданный комитет ответил на этот вопрос положительно.

Одним из наиболее ярких примером связи ветеринарного использования антибиотиков и медицинской проблемы антибиотикорезистентности является ситуация с колистином. Этот антибиотик, долго время редко использовавшийся медициной из-за побочной токсичности, в настоящее время относится к резервным препаратам «последней надежды» и применяется для лечения инфекций, вызываемых нечувствительными к другим антибиотикам патогенами. Между тем, с начала 1980-х гг. колистин активно используется в животноводстве, в том числе и в качестве стимулятора роста. Научные исследования говорят о том, что именно ветеринарное применение явилось причиной распространения через плазмиды гена устойчивости к колистину mcr-1, который в настоящее время обнаруживают и у людей. При этом частота распространения гена у отбираемых от животных изолятов бактерий прямо пропорциональна объемам применения колистина.

В последние годы все более активно исследуются гены, кассеты генов, плазмиды и геномы устойчивых к антибиотикам бактерий. Так, с 2007 г. наблюдается экспоненциальный рост публикаций, посвященных исследованию антибиотикорезистентности методом полногеномного секвенирования.

Путем сравнения сходств и различий в последовательностях генов делаются попытки количественно оценить долю выделяемых от людей изолятов зоонозных бактерий, которые имеют происхождение от животных или из пищевых продуктов. Говоря проще, сходство последовательностей генов у двух групп изолятов, одной — выделенной от людей, а другой — от животных, может говорить о том, что люди заражаются этими изолятами от животных. Такие оценки являются затруднительными, в том числе и по причине того, что устойчивые бактерии могут передаваться как от животных к людям, так и наоборот — от людей к животным.

Также сравнение последовательностей позволяет установить, как генетические конструкты и их носители-бактерии распространяются по планете. Например, в случае высокой степени сходства последовательностей двух плазмид, выделенных из разных мест, может быть сделан вывод, что данные генетические элементы не возникли независимо, но имело место перемещение генетического элемента из одного места в другое.

По результатам одной работы немецких исследователей оказалось, что примерно в 2 % клинических случаев заболеваний людей (воспаления ран, пневмонии, сепсиса), вызываемых метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA — англ. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus), возбудитель имел происхождение от сельскохозяйственных животных. В другой работе голландские исследователи установили существенный вклад передачи ESBL-кишечной палочки от свиней к фермерам (Е. coli, несущей гены бета-лактамаз расширенного спектра, разрушающих бета-лактамные антибиотики: пенициллины, цефалоспорины и т. д.). По их заключению, до 10 % изолятов кишечной палочки, выделяемых от людей, может иметь происхождение от животных, в том числе и из продуктов питания. Также эти исследователи обратили внимание на высокую генетическую схожесть изолятов ESBL-кишечной палочки от людей и диких птиц. Антибиотикорезистентные бактерии могут передаваться человеку и от домашних животных, активнее всего исследуется передача от собак и кошек, поскольку для лечения этих животных активно применяют антибиотики. Основные микробиологические риски в данном случае — это стафилококки, энтеробактерии и другие грамотрицательные бактерии.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ ОТ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

В настоящее время, по данным ВОЗ, число случаев инфицирования человека устойчивыми к антибиотикам патогенными микроорганизмами растет во всех частях света до угрожающих значений, данная проблема представляет одну из самых больших угроз человечеству, приводя к повышенной смертности, удлинению срока госпитализации и повышению экономических затрат на лечение.

В мире совокупно инфекции, вызываемые устойчивыми бактериями, приводят к гибели около 700 000 человек в год и экономическому ущербу в 100 трлн долл. США. По прогнозу лорда Джима О'Нила и его команды, если тенденции распространения антибиотикорезистентности не изменятся, то количество связанных с ней смертей в целом в мире достигнет значений порядка 10 000 000 в год. В Европе с 2007 по 2015 г. зафиксировано удвоение ущерба, причиняемого инфекциями, вызываемыми антибиотикорезистентными бактериями, наиболее тяжела ситуация для детей возрастом до года и людей старше 65 лет.

Ущерб наносится и сельскому хозяйству. Только в США экономические потери в животноводстве, связанные с распространением устойчивых к антибактериальным средствам возбудителей болезней животных, составляют около 20 млрд долл. в год.

В США было исследовано 55 вспышек заболеваний с 1973 по 2011 г., вызванных бактериями из продуктов питания, устойчивыми как минимум к одному антибактериальному средству. Более половины случаев было связано с молочной продукцией и говяжьим фаршем, и чаще всего причиной заболеваний становились бактерии рода Salmonella. Примерно 80 % случаев заражения от молочной продукции было связано с непастеризованным молоком или изготовленным из него сыром. Согласно этой работе, ещё в 1980-х гг. выделяли патогены, обладающие множественной устойчивостью к антибиотикам, но наиболее активно вспышки заболеваний, вызванных устойчивыми бактериями, фиксировали в 2000-х гг. Некоторые эксперты выражают озабоченность тем, что если раньше бактерии с множественной или даже полной устойчивостью ко всем исследованным антибиотикам (так называемые панрезистентные) обнаруживались только в госпиталях, то в настоящее время стали появляться и во внебольничных сообществах. Однако следует учесть, что уже с 2000-х гг. проблема антибиотикорезистентности привлекает повышенное внимание международного сообщества, развивается методология, а соответственно, увеличивается и интенсивность и эффективность мониторинга антибиотикорезистентности.

Распространению резистентности способствует и все возрастающее перемещение по миру людей, животных и продуктов питания и других товаров, а следовательно, и устойчивых микроорганизмов. Также вносит вклад увеличение доступности антибиотиков в медицине и ветеринарии, в частности путем выпуска препаратов-дженериков.

НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНЫЕ БАКТЕРИИ,
КОТОРЫЕ ЗАГРЯЗНЯЮТ ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ

В 2017 г. ВОЗ составила приоритетный список патогенных микроорганизмов, для разработки новых антибиотиков, т. е. таких бактерий, для которых проблема антибиотикорезистентности стоит наиболее остро.

В списке три группы бактерий — со средним, высоким и критическим приоритетом, в него вошли и некоторые классические зоонозные микроорганизмы:

• в группу высокого приоритета — устойчивые к фторхинолонам кампилобактер и сальмонелла, устойчивые к ванкомицину энтерококки;
• в группу критического приоритета — кишечная палочка, устойчивая к карбапенемам и цефалоспоринам третьего поколения (антибиотикам из группы бета-лактамных), несущая гены бета-лактамаз расширенного спектра (ESBL).

МЕРЫ, ПРЕДПРИНИМАЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМ СООБЩЕСТВОМ

Международное сообщество в последние годы предпринимает усилия по решению проблемы. В 2015 г. ВОЗ был утвержден Всемирный план борьбы с антибиотикорезистентностью, одной из основных целей которого стала оптимизация использования антимикробных агентов у человека и животных. При этом особое внимание уделяется ограничению использования наиболее важных для медицины антибиотиков, распространение устойчивости к которым приводит к самым катастрофическим последствиям для здравоохранения.

В 2016 г. МЭБ опубликовало собственную Стратегию по антибиотикорезистентности и разумному использованию антимикробных средств.

В 2016 г. ВОЗ, ФАО и МЭБ опубликовали совместное руководство для стран по разработке национальных планов борьбы с антибиотикорезистентностью, которое содержит среди прочего и рекомендацию мониторинга антибиотикорезистентных бактерий, выделяемых от животных и из продуктов питания животного происхождения.

В руководстве ВОЗ по интегрированному надзору за антибиотикорезистентностью бактерий, загрязняющих пищевые продукты, указано, что наиболее часто в такие программы включают Е. coli, Salmonella spp., Campylobacter spp., Enterococcus spp. Иногда также включают роды Staphylococcus, Clostridium и Vibrio.

Ряд европейских стран активно претворяет в жизнь политику снижения ветеринарного использования антимикробных средств, которая заключается как в общем снижении объемов, так и в создании особых условий применения имеющих особую важность для медицины антибиотиков — колистина, фторхинолонов, цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, которые разрешают использовать только для терапевтических целей и только в отсутствие альтернативы. Еще в 2005 г. на территории Евросоюза было запрещено применение антибактериальных препаратов в качестве стимуляторов роста.

Наибольших успехов в рационализации и ограничении ветеринарного применения антимикробных средств добились страны Северной и Западной Европы, в том числе Нидерланды, Дания, Норвегия, Германия, Франция, Швеция, Великобритания, Бельгия. Нидерланды с 2007 по 2012 г. добились снижения объемов ветеринарного применения антибиотиков на 56 %, к 2015 г. была заявлена цель в 70 %-ом снижении, при этом страна не останавливается на достигнутом, но планирует продолжать снижение и дальше. В Дании (и не только) практически отсутствует применение в животноводстве критически важных для медицины антибиотиков, а в Норвегии с 1987 по 2013 г. удалось снизить применение антимикробных средств в аквакультуре на 99 %.

При этом фермеры не несут убытков, и цены на животноводческую продукцию не растут. Серьезного сокращения объемов в Европе удалось добиться за счет оптимизации использования антибиотиков, в первую очередь отказа от их применения без достаточных на то оснований, а также улучшения санитарного состояния животноводческих хозяйств, предотвращая занос инфекций. Свою роль сыграло и развитие альтернативных антибиотикам средств — вакцин, иммуномодулирующих кормовых добавок, обладающих бактерицидным действием растительных компонентов и т. д.

По сообщения ответственных лиц европейских стран, важным аспектом являются и доверительные, настроенные на сотрудничество, отношения между государством и производителями, которые в этих странам несут прямую ответственность за безопасность своей продукции для потребителя.

Стратегия борьбы с антибиотикорезистентностью в ветеринарной сфере в США заключается в большей степени не в радикальном ограничении применения антибиотиков в животноводстве, а во вложении ресурсов в разработку новых антибиотиков. Ряд экспертов в этой стране имеют оптимистичный взгляд на ситуацию, полагая, что не существует каких-либо серьезных препятствий для нахождения в природе или синтеза принципиально новых групп антимикробных агентов.

Успешные усилия, в том числе и в ограничении использования антибиотиков в животноводстве, предпринимают и другие страны, в частности Япония и Таиланд.

Однако большинство стран мира, особенно развивающиеся, пока не готовы к серьезному ограничениям в ветеринарном использовании антибактериальных средств. Для некоторых стран, в том числе многих африканских, причина — в отсутствии доступа к достаточному количеству надлежащего качества препаратов как в медицине, так и в ветеринарии.

В Российской Федерации в 2017 г. Правительство утвердило «Стратегию предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года». Данный документ написан в соответствии с принципами, принятыми для борьбы с анти-биотикорезистентностью международным сообществом.

Среди положений Стратегии можно выделить следующие:

• увеличение осведомленности населения об опасности антибиотикорезистентности и правильном применении антибиотиков;
• улучшение обучения медицинских работников и ветеринарных врачей;
• усиление мер предосторожности (в том числе санитарных) против распространения устойчивых патогенов;
• внедрение системы глобального мониторинга устойчивости как медицинской, так и в ветеринарной сферах, создание общей баз данных;
• изучение механизмов резистентности. Разработка новых антимикробных средств для лечения людей, животных и растений;
• ужесточение контроля над использованием антимикробных препаратов в медицине и ветеринарии. Ограничение использования определенных групп антибиотиков;
• тесное сотрудничество между различными государственными ведомствами, а также между Россией и другими странами и международными организациями.

В нашей стране использование антибиотиков в качестве стимуляторов роста не допускается. В утвержденном в марте 2019 г. Плане мероприятий по реализации стратегии борьбы с антибиотикорезистентностью (Национальном плане) есть пункты о запрете и профилактического их применения (останется только терапевтическое), рассматриваются меры по ограничению применения отдельных групп антибактериальных средств (в первую очередь особо важных для медицины), в том числе путем введения рецептурного отпуска.

Точные данные об объемах применения в животноводстве антимикробных средств в Российской Федерации отсутствуют.

МОНИТОРИНГ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ БАКТЕРИЙ,
ВЫДЕЛЯЕМЫХ ИЗ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ

Мониторинг антибиотикорезистентности бактерий, выделяемых из сырья животного происхождения, проводится во многих странах мира, включая страны Азии, Африки и Южной Америки.

На уровне стран Евросоюза регулярно публикуются отчеты о мониторинге антибиотикорезистентности бактерий, выделяемых от людей, животных и из продуктов питания. Данные, предоставляемые 28 странами — членами ЕС, собирают и анализируют Европейское агентство по безопасности продуктов питания (EFSA) и Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC).

Согласно отчету с данными 2016 г. по бактериям Salmonella spp., Е. coli, Campylobacter spp. и Staphylococcus aureus (MRSA) у сальмонелл и кишечной палочки, выделенной от бройлеров, индейки на откорме и их мяса, озабоченность вызвала устойчивость к ампициллину, фторхинолонам, тетрациклинам и сульфаниламидам; напротив устойчивость к цефалоспоринам третьего-четвертого поколения наблюдалась редко. Из сальмонелл и кишечной палочки от птиц редко выделяли и продуцентов карбапенемаз (ферментов расщепляющих важнейший класс бета-лактамных антибиотиков — карбапенемов) и других бета-лактамаз, в том числе расширенного спектра. Устойчивость к колистину у изолятов от птиц и мяса птицы оказалась на очень низком уровне. У кампилобактера от бройлеров и мяса бройлеров устойчивость к ципрофлоксацину и тетрациклинам оказалась на чрезвычайно высоком уровне, к эритромицину, напротив — на низком и среднем. Комбинированная устойчивость у изолятов от животных к критически важным препаратам наблюдалась редко, за исключением некоторых сероваров сальмонелл.

Проанализировав полученные данные, европейские эксперты отметили, что устойчивость к фторхинолонам, используемым для лечения сальмонеллеза и кампилобактериоза у людей связана с использованием этих антибиотиков для животных.

В США с 1996 г. работает система национального мониторинга антимикробной устойчивости, регулярно публикующая отчет по бактериям, изолированным от человека, убойных животных и мясной продукции в розничной торговле. Акцент делается на наиболее актуальных для страны патогенных бактериях, возбудителях пищевых инфекций: сальмонеллах, эшерихиях, энтерококках и кампилобактериях. При этом, сальмонеллы и кампилобактерии рассматриваются как наиболее важные возбудители пищевых инфекций, в то время как энтерококки и эшерихии — как индикаторы резистентности.

Согласно отчету 2015 г. характерным свойством для сальмонеллы, выделяемой в том числе из птицы и мяса, является устойчивость к фторхинолонам, цефалоспоринам, азитромицину, для кампилобактера — к фторхинолонам и макролидам, у кишечной палочки — к цефалоспоринам. Для сальмонелл, кишечной палочки и энтерококков озабоченность вызвала и множественная устойчивость к различным классам антимикробных средств.

В Российской Федерации централизованная система мониторинга устойчивости изолятов, выделяемых от животных и из продуктов питания, со стороны Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору (Россельхознадзора) пока отсутствует, однако такие работы активно проводятся.

Например, подведомственный Россельхознадзору Федеральный центр охраны здоровья животных (ФГБУ «ВНИИЗЖ») исследовал антибиотикорезистентность листерий, выделенных из различных пищевых продуктов животного происхождения. В 2010-2015 гг. Всероссийский центр качества и стандартизации кормов и лекарственных средств для животных (ФГБУ «ВГНКИ») провел сравнение антибиотикорезистентности изолятов сальмонелл из музейной коллекции (выделенных в период 1948-2009 гг.) и изолятов, выделенных в 2010-2012 гг. из пищевых продуктов, кормов и биоматериала для животных. Свежие изоляты продемонстрировали двукратное увеличение устойчивости к доксициклину и стрептомицину. В несколько раз возросла промежуточная устойчивость к норфлоксацину и ципрофлоксацину. Проводит мониторинг антибиотикорезистентности бактерий, выделяемых из продуктов питания и Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор). Так, по данным ведомства за 2015 г., в популяциях штаммов сальмонелл, выделенных от людей, животных и из пищевых продуктов животного происхождения, отмечена резистентность, в том числе множественная, к клинически значимым антимикробным препаратам для лечения сальмонеллезов у людей (фторхинолонам и цефалоспоринам), обусловленная идентичными механизмами резистентности (продукцией бета-лактамаз и хромосомными мутациями). Устойчивость к одному и более классу антибиотиков отмечена у 76,2 % штаммов сальмонелл, в основном среди сероваров Salmonella Typhimurium и S. Infantis.

В заключение следует сказать, что антибиотикорезистентность зоонозных бактерий значительно усугубляет проблему эмерджентных пищевых зоонозов. Несмотря на все эффективные меры по борьбе с ней, маловероятно, что устойчивость зоонозных бактерий к антимикробных препаратам в ближайшие годы пойдет на спад. Таким образом, населению теперь можно порекомендовать проявлять двойную осмотрительность, чтобы не заразиться через пищевые продукты или при контакте с животными инфекциями, вызываемыми зоонозными бактериями.

Контрольные вопросы и задания

• В чем заключается различие между микробиологической и клинической устойчивостью?
• Какие два этапа можно выделить в эволюции антибиотикорезистентности?
• Назовите два основных пути возникновения и распространения антибиотикорезистентности в организме человека и животных при воздействии антибиотиков.
• Приведите пример антибиотика, в распространение устойчивости к которому у людей ключевой вклад внесло сельскохозяйственное применение.
• Какие страны добились наибольшего успеха в снижении применения антибиотиков в животноводстве?
• Назовите некоторые положения «Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года».