1.1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ
       ОТ ПИЩЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Статьи в газетах и журналах, передачи по телевидению и радио, научная литература, деятельность правительственных организаций и опросы общественного мнения выражают озабоченность безопасностью потребляемых пищевых продуктов. Очевидно, что данная проблема является одной из самых насущных. Пестициды, минеральные удобрения, соли тяжелых металлов, ветеринарные препараты и т. д., широко применяемые в сельском хозяйстве, отходы промышленных предприятий и транспорта, радионуклиды, как следствие катастроф или халатного отношения к природе, возбудители эмерджентных зоонозов загрязняют почву, воздух, воду, растения, попадают в организм сельскохозяйственных, промысловых животных, рыб, пчел, а через них — в продукты питания человека.

Доступ к достаточному количеству безопасных и полноценных продуктов питания является важнейшим фактором для поддержания жизни и укрепления здоровья. Опасные продукты питания, содержащие болезнетворные бактерии, вирусы, паразиты или вредные химические вещества, являются причиной более 200 заболеваний — от диареи до онкологических болезней. По различным оценкам, 600 млн человек — почти каждый 10-й человек в мире — заболевают после употребления загрязненных пищевых продуктов и 420 000 человек ежегодно умирают. При этом до 40 % случаев болезней пищевого происхождения приходится на детей в возрасте до пяти лет — ежегодно умирает до 125 000 человек. Диарейные болезни являются самыми распространенными заболеваниями, развивающимися в результате употребления загрязненных пищевых продуктов. По данным ВОЗ ежегодно 550 млн человек заболевают и 230 тыс. — умирают.

Пищевые заболевания — это инфекционные болезни или интоксикации, вызванные бактериями, вирусами или химическими веществами, попадающими в организм через контаминированную воду или пищу.

Вопросы безопасности пищевых продуктов, питания и продовольственной безопасности населения взаимосвязаны. Некачественные продукты питания приводят не только к возникновению болезней, но и дефициту питания. При этом особенно страдают дети грудного и раннего возраста, пожилые лица и больные. Важным фактором является и то, что пищевые заболевания могут служить препятствием для развития экономики, так как они создают нагрузку на систему общественного здравоохранения, препятствуют развитию торговли и туристической отрасли.

Выявление одного отдельно взятого загрязненного пищевого компонента может привести к отзыву значительного количества пищевых продуктов, что повлияет на крупные экономические убытки, вызванные введением торгового эмбарго. В условиях глобализации мировой экономики эффективную борьбу с пищевыми заболеваниями можно обеспечить только посредством тесного сотрудничества между правительствами разных стран.

Можно сказать, что проблема безопасности пищевых продуктов по своей общечеловеческой значимости не уступает проблеме разоружения. Через какое-то время людям не потребуется «количество» продуктов, так как их загубит не голод, а низкое качество продуктов питания.

Структура основных источников пищевых заболеваний отображена на рис. 1.1 [2].

Это еще раз позволяет заключить, что главными источниками пищевых заболеваний человека являются сырье и продукция животного происхождения.

Особую озабоченность вызывает микробная (бактериальная) контаминация пищевых продуктов, с которой связано все возрастающее количество пищевых инфекций и интоксикаций во всех регионах мира. Именно бактерии являются причиной наиболее распространенных пищевых заболеваний (рис. 1.2) [3].

В нашей стране, так же как и в большинстве стран, наиболее частой причиной пищевых заболеваний являются микроорганизмы. Только по официальным данным ущерб от пищевых болезней в 2016 г. составил более 26,5 млрд руб. При этом острые кишечные инфекции и сальмонеллезы вошли в группу заболеваний, имеющих наибольшую экономическую значимость.

УЩЕРБ, НАНОСИМЫЙ НЕКОТОРЫМИ ЭМЕРДЖЕНТНЫМИ ЗООНОЗАМИ

В Российской Федерации наиболее распространенной пищевой токсикоинфекцией в 2015 г. признан сальмонеллез, на долю которого пришлось 36 929 (12,3 %) случаев всех зарегистрированных в стране пищевых заболеваний установленной этиологии (244 916) [5]. Расчетный ущерб от заболевания составил 2 244 767,8 тыс. руб.

Инфекции, вызванные веротоксигенными штаммами Е. coli, стали причиной 12 485 (5,1 %) случаев заболеваний. Кампилобактериоз, иерсиниоз отмечали у населения довольно редко (2265 и 1812 случаев соответственно).Наиболее распространенные факторы передачи пищевых инфекций и интоксикаций в странах ЕС в 2014 г.

Рис. 1.1. Структура основных источников пищевых заболеваний

Рис. 1.2. Этиология пищевых заболеваний

В 2016 г. на долю сальмонеллеза пришлось 38 813 (12,8 %) случаев всех зарегистрированных в стране пищевых заболеваний установленной этиологии (304 459). Расчетный ущерб от заболевания составил 2 435 445,3 тыс. руб.

Инфекции, вызванные веротоксигенными штаммами Е. coli, были выявлены в 12 995 случаев (4,3 %). Заболеваемость кампилобактериозом и иерсиниозом, как и в 2015 г., отмечали у населения довольно редко (2356 и 1862 случаев соответственно). На рис. 1.3 показано процентное соотношение отдельных эмерджентных пищевых зоонозов, зафиксированных в Российской Федерации в 2015 и 2016 г. [5].

Рис. 1.3. Структура Заболеваемости эмерджентными пищевыми зоонозами в РФ

За рубежом (страны ЕС, США) несомненное «лидерство» в списке наиболее распространенных эмерджентных пищевых зоонозов принадлежит сальмонеллезу и кампилобактериозу. Крупные вспышки сальмонеллеза обычно привлекают внимание СМИ, однако от 60 до 80 % всех случаев заболевания сальмонеллезом не регистрируется. Такие случаи заболевания классифицируются как спорадические или же вообще не диагностируются в этом качестве. Кроме того, Salmonella входит в число микроорганизмов, у которых появилось определенное количество антибиотикоустойчивых серотипов, встречающихся в пищевой цепи. В США в 2016 г. официально зарегистрировано 132 случая вспышек сальмонеллеза, заболело при этом 3047 человек. По оценкам CD С (США, Атланта) сальмонеллы ежегодно вызывают около 1,2 млн болезней, 23 000 госпитализаций и 450 смертей. Пища является источником около 1 млн из этих болезней. В странах Евросоюза в 2016 г. официально зарегистрировано 94,530 случаев на 100 тыс. населения, а в структуре пищевых заболеваний сальмонеллы занимают второе место после кампилобактериоза.

Кампилобактпериоз, так же как и сальмонеллез, считается самой распространенной бактериальной причиной гастроэнтерита человека в мире.

Кампилобактериоз обычно протекает легко, но может быть смертельным для маленьких детей, пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом.

Случаи кампилобактериоза в странах Евросоюза регистрируются чаще, чем сальмонеллеза, большинство из них спорадические. В 2016 г. было зарегистрировано 246,307 случаев на 100 тыс. населения, что в 2,6 раза превышает заболеваемость сальмонеллезом. Что касается США, то в 2016 г. официально зарегистрировано 18 вспышек, в которых пострадало 152 человека. Фактором передачи инфекции в большинстве случаев являются вода и плохо проваренное мясо домашней птицы.

Листериоз встречается, как правило, значительно реже, чем другие эмерджентные зоонозы, однако социальный и экономический ущерб от этой эмерджентной пищевой зоонозной инфекции очень велик. Это связано с высоким уровнем смертности и большими экономическими издержками, которые несет перерабатывающая и пищевая промышленность вследствие проведения необходимых мероприятий по выявлению и борьбе с возбудителем.

В США ежегодный ущерб от пищевого листериоза оценивается в пределах 300 млн долл. Эти затраты включают медицинские расходы, связанные с заболеванием людей и их смертью, а также расходы пищевой промышленности, оптовой и розничной торговли. Учитывая, что листерии могут размножаться в некоторых готовых к употреблению пищевых продуктах при низких температурах, которые традиционно используют для подавления роста бактерий, пищевая промышленность в этой стране несет дополнительные расходы для предотвращения выпуска инфицированной продукции. В странах Евросоюза в 2016 г. было зарегистрировано 2,536 случаев листериоза на 100 тыс. населения.

Расчетный ежегодный экономический ущерб, наносимый инфекцией Е. coli в США составляет более 80 млн долл. При этом, по итогам 2016 г., зарегистрировано 25 вспышек, в которых пострадало 306 человек. Что касается ЕС, то в структуре пищевых заболеваний инфекции, вызванные Е. coli, занимают четвертое место с показателем заболеваемости 6,378 на 100 тыс. населения.

Не говоря уже о смертности, заболеваемости и причиняемых людям страданиях, зоонозные болезни наносят большой экономический урон из-за потери продуктивности животных (мяса, молока, яиц), падежа, затрат на ветеринарный осмотр, микробиологические исследования, карантин, организацию транспортировки и убоя больных животных, выбраковки мяса, дезинфекцию, защиту персонала и окружающей среды. Согласно данным экспертного комитета ВОЗ, эти болезни у животных приводят к потере 30 млн т молока ежедневно, т. е. такого количества, которого было бы достаточно для обеспечения 200 млн детей двумя стаканами молока ежедневно.

1.2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Заболевания, причиной которых служит пища, инфицированная патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, называют алиментарными (пищевыми). Пищевые заболевания в зависимости от их специфических особенностей обычно подразделяют на пищевые инфекции и пищевые отравления. Пищевые отравления, в свою очередь, подразделяются на пищевые токсикозы и пищевые отравления. Кроме того, могут быть так называемые миксты — пищевые заболевания смешанной этиологии (рис. 1.4).

Puc. 1.4. Классификация пищевых заболеваний

Пищевые токсикоинфекции — острые кишечные заболевания, возникающие, как правило, в результате употребления пищевых продуктов, содержащих большое количество живых микробов, например кампилобактериоз, сальмонеллез.

Общие признаки пищевых токсикоинфекций:

• заболевание возникает при употреблении в пищу продукта, содержащего большое количество живых микробных клеток;
• в течение нескольких часов заболевает значительное количество лиц, употреблявших в пищу инфицированный продукт;
• краткий инкубационный период — от нескольких часов до 1,5 суток;
• болезнь возникает внезапно, сопровождаясь рвотой и острой диареей.

Пищевые токсикозы связаны с употреблением в пищу продуктов, в которых накопился токсин в результате жизнедеятельности определенных видов микроорганизмов, например ботулизм, стафилококковая интоксикация, микотоксикозы. При этом сам возбудитель в продукте может отсутствовать. Например, стафилококковый энтеротоксин выдерживает кипячение в течение 1 ч, в то время как сам стафилококк погибает при этом мгновенно.

Пищевые инфекции — это заразные заболевания, которые возникают, как правило, если в пищевом продукте находится небольшое количество микробов, которые попав в организм, размножаются. Клинические признаки при этом могут отсутствовать, как, например, в случае дизентерии.

Иногда трудно провести границу между пищевыми токсикоинфекциями и пищевыми отравлениями. Так, возбудитель токсикоза ботулизма CI botulinum у детей в возрасте до 6 месяцев может вызывать гастроэнтериты.

Краткая характеристика основных пищевых заболеваний и их возбудителей приведена в приложении 1 и описывает этиологический агент, биологию возбудителя, признаки и симптомы заболевания, источник и резервуар инфекции.

Алиментарный (фекально-оральный) механизм передачи возбудителей заболеваний. Для того чтобы возникла пищевая инфекция, возбудители должен попасть в желудочно-кишечный тракт. Для этого они используют фекально-оральный (алиментарный) механизм заражения. Возбудитель попадает в организм через рот при употреблении инфицированных пищевых продуктов или воды.

Для того чтобы вызвать заболевание, возбудитель должен обладать рядом защитно-приспособительных свойств, а именно иметь способность преодолеть кислую среду желудка. Чаще всего патогенные микроорганизмы в качестве защиты используют пищу. Однако некоторые возбудители в принципе являются кислотоустойчивыми (например, микобактерии), кислая среда не оказывает на них заметного влияния.

Микроорганизм может иметь способность прикрепиться к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, для того чтобы иметь возможность размножаться. С этой целью микроорганизмы используют факторы адгезии и колонизации. В качестве примера можно привести ворсинки-пили патогенных штаммов кишечной палочки. За счет ворсинок-пилей может происходить адгезия (прикрепление) бактерий к клеткам слизистой кишечника с последующим их размножением.

Микроорганизмы могут иметь способность проникать в клетки и размножаться в них. Эту роль чаще всего выполняют факторы инвазии. Например, с их помощью энтероинвазивные (EIEC) и энтерогеморрагические (ЕНЕС) Е. coli проникают в эпителиоциты кишечника, размножаются в них и вызывают их разрушение. Роль факторов инвазии при этом выполняют белки наружной мембраны.

Микроорганизмы могут выдерживать конкурентную борьбу с представителями постоянной микрофлоры кишечника. Важную роль в этом играет способность выделять особые антибактериальные вещества — бактериоцины. Например, многие патогенные эшерихии образуют так называемые колицины, обладающие способностью подавлять рост и развитие филогенетически родственных бактерий. Считается, что колициногенность у патогенных эшернхпй способствует их распространению в кишечнике.

Бактерионосительство. Для возбудителей некоторых пищевых заболеваний характерно бактерионосительство. Связано это с тем, что очень часто после скрытой инфекции либо перенесенного заболевания организм животного или человека не в состоянии полностью освободиться от возбудителя. При этом животное или человек, будучи практически здоровым, не имея видимых клинических признаков, становится его носителем в течение многих месяцев или даже лет, выделяя возбудителя во внешнюю среду. Бактерионосительство характерно, например, для таких инфекционных заболеваний, как сальмонеллез, кампилобактериоз, стафилококкоз.

1.3. МОНИТОРИНГ ПИЩЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В рамках эффективной борьбы с пищевыми заболеваниями особое значение приобретает мониторинг их распространения, который подразумевает систему отбора проб, их микробиологическое исследование, анализ полученных результатов, оценку рисков распространения возбудителей инфекций у человека, сельскохозяйственных животных, с учетом многочисленных факторов передачи (корма, пищевые продукты, особенно животного происхождения, объекты окружающей среды и др.).

В странах ЕС мониторинг пищевых зоонозов регламентируется положениями директивы 2003/99. Данный документ определяет правила сбора информации по наиболее распространенным в странах ЕС пищевым инфекциям и интоксикациям и в дальнейшем направляется в EFSA (Европейское агентство по пищевой безопасности). Это агентство размещается в г. Парма (Италия). Оно было создано ЕС в 2002 г. как независимое агентство для объективной научной оценки разных аспектов безопасности пищевых продуктов, кормов, здоровья продуктивных животных и защиты растений, а также в ECDC (Европейский центр по борьбе и профилактике болезней) для обобщения и публикации в виде ежегодного отчета.

В соответствии с указанной выше директивой по зоонозам страны ЕС должны информировать в обязательном порядке (список А) о бруцеллезе, кампилобактериозе, эхинококкозе, листериозе, сальмонеллезе, трихинеллезе и их возбудителях; туберкулезе, вызванном М. bovis; веротоксигенных эшерихиях; антимикробной устойчивости сальмонелл и кампилобактера, выделенных от птицы, свиней, крупного рогатого скота и кормов для этих животных; вспышках пищевых отравлений; восприимчивой к указанным выше болезням животной популяции.

Данные о других зоонозах (список В) страны могут передавать в EFSA в зависимости от конкретной эпидемиологической ситуации. Список В включает следующие зоонозы: вирусные — калицивирус, вирусный гепатит А, инфлюэнция, бешенство, вирусные болезни, переносимые артроподами; бактериальные — боррелиоз, ботулизм, лептоспироз, пситтакоз, туберкулез (другие виды), вибриозы, иерсиниоз и их возбудители; паразитарные — анизакидоз, криптоспоридиоз, цистицеркоз, токсоплазмоз и их возбудителей. В этот список также входят другие зоонозы и их возбудители, патогенные микроорганизмы и токсикологические вещества (например, Enterobacter sakazakii, стафилококковые энтеротоксины, гистамнн). Анализ последнего годового отчета EFSA (за 2016 г.) по ситуации с зоонозами и пищевыми токсикоинфекциями в ЕС показал, что за этот период были наиболее распространены кампилобактериоз, сальмонеллез и иерсиниозы. Что касается США, то там подобный мониторинг осуществляет Центр по контролю и профилактике заболеваний, который и публикует годовой отчет «Наблюдение за вспышками болезней пищевого происхождения США». Анализ отчета по итогам 2016 г. показывает, что наиболее часто регистрировались вспышки, вызванные сальмонеллами, Clostridium perfringens и Escherichia coli (STEC). Главным же фактором передачи пищевых заболеваний служила продукция животного происхождения.

В Российской Федерации с 1967 г. в основном осуществляется сбор информации по мониторингу за сальмонеллезами — ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт Роспотребнадзора». По результатам мониторинга реферативный центр ежегодно издает информационный бюллетень. Непосредственное участие в данной работе принимает ФГБУ «Центральная научно-методическая ветеринарная лаборатория» и Центр Всемирной Организации Здравоохранения Животных (МЭБ) по безопасности пищевой продукции, диагностике и борьбе с болезнями животных ФГБУ «ВГНКИ». Кроме того, ежегодно Роспотребнадзор готовит и публикует Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации».

Сопоставление данных эпиднадзора между странами в рамках общественного здравоохранения вызывает определенные трудности из-за различий между системами организации оказания медицинской помощи, поведением при обращении за медицинской помощью, требованиями в отношении направления уведомлений и определениями случаев заболевания. Кроме того, эта информация не отражает последствий заболеваний в полном объеме. Для всесторонней оценки ущерба от пищевых заболеваний и для обеспечения государственных органов и ответственных лиц сопоставимой информацией эксперты ВОЗ разработали стандартизированный показатель ущерба заболеваний — индекс лет жизни, скорректированной с учетом нетрудоспособности — DALY. Это отдельный внутренне согласованный показатель ущерба для здоровья, который сочетает годы жизни, потерянные в результате преждевременной смерти (YLD), и годы жизни, прожитой с инвалидностью (YLL), при различной степени тяжести, позволяя использовать время в качестве общего показателя смертности и инвалидности. Один DALY является мерой отсутствия здоровья, равняющейся одному потерянному году здоровой жизни.

Таким образом, социально-экономический ущерб, наносимый пищевыми заболеваниями в странах с налаженной системой эпидемиологического надзора, является очевидным. Однако, по мнению специалистов, даже в этих странах данные эпидемиологического надзора отражают лишь частично реальную ситуацию. Как уже упоминалось, поступающие официальные сведения о случаях пищевых заболеваний составляют лишь вершину айсберга (соотношение между зарегистрированными случаями и реальной ситуацией составляет 1:10). В развивающихся странах это соотношение достигает 1:100.

Контрольные вопросы и задания

• Дайте определение термин «эмерджентные зоонозы».
• Дайте определение пищевым заболеваниям. Назовите основные факторы передачи и этиологию пищевых заболеваний.
• Назовите возбудителей основных эмерджентных зоонозов и наносимый ими ущерб в различных странах.
• В чем заключаются отличия пищевых инфекций, пищевых токсикозов и пищевых токсикоинфекций?
• Дайте характеристику алиментарному (фекально-оральному) механизму передачи пищевых заболеваний. Какие защитно-приспособительные механизмы используют возбудители заболеваний, передающихся алиментарным путем?
• Кто такие бактерионосители? Какова их роль в распространении пищевых заболеваний?
• Как осуществляется мониторинг пищевых заболеваний. Каковы особенности мониторинга в Российской Федерации, странах ЕС и США?
• Что такое DALY? Для чего этот показатель был разработан Всемирной организацией здравоохранения?